PENDATAAN PNS SERTIFIKASI DAN NON SERTIFIKASI
 DAFTAR GURU PENERIMA DANA TUNJANGAN SERTIFIKASI DAN NON SERTIFIKASI |
||||||||||||
NAMA SEKOLAH
|
: ……………………………………………………………………….
|
|||||||||||
KECAMATAN
|
: ……………………………………………………………………….
|
|||||||||||
TANGGAL PENDATAAN
|
: ……………………………………………………………………….
|
|||||||||||
NO
|
NAMA
|
NIP
|
NO. REKENING AKTIF
|
SERTIFIKASI
|
NON SERTIFIKASI / TAMSIL SEJAK
|
KET
|
||||||
TAHUN
|
NO SERTIFIKAT
|
DIKNAS
|
DEPAG
|
AWAL TERIMA
|
TIDAK TERIMA TAMSIL SEJAK
|
TAHUN
|
SAMPAI
|
|||||
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
1
|
||||||||||||
2
|
||||||||||||
3
|
||||||||||||
4
|
||||||||||||
5
|
||||||||||||
6
|
||||||||||||
7
|
||||||||||||
8
|
||||||||||||
9
|
||||||||||||
10
|
||||||||||||
……………………..,…………..2015
|
||||||||||||
#. Ket :
|
KEPALA SEKOLAH
|
|||||||||||
- Foto copy Rekening Bank yang aktif lampirkan
|
||||||||||||
- data dikumpul juga dalam bentuk file/CD
|
||||||||||||
.........................................................
|
||||||||||||
NIP. ………………………………….
|
||||||||||||
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
………………………………………………………
NIP :
…………………………………………………………
Pangkat / Gol :
……………………………………………………………
NUPTK :
……………………………………………………………
Jabatan :
……………………………………………………………
Tempat Tugas :
……………………………………………………………
No. Rekening Bank :
………………………………………………………………
Atas Nama Pada Rek :
………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.
Saya adalah guru PNS Aktif, mengajar
sesuai pembagian jam mengajar oleh kepala sekolah.
2.
Saya menerima dana Nonsertifikasi sejak
Tahun :………………
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan
sebenarnya, apabila dikemudian hari terbukti bahwa data saya tidak sesuai
dengan fakta, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan siap menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
……………………..,……….2015
Yang membuat
pernyataan,
Materai
6000
.............................................
NIP. ………………………………….
0 Response to "PENDATAAN PNS SERTIFIKASI DAN NON SERTIFIKASI"
Post a Comment
Silahkan beri Komentar disini